ESOC2018|取栓支架的前世今生

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每年的ESOC都有全世界超过一百多个国家和地区的医生来参会,也是大家交流技术心得体会的绝佳机会。今年的ESO-ESMINT联合论坛上,来自德国的Rene Chapot教授就给大家介绍了取栓支架的最新进展和未来趋势。

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我们都知道,从第一代的取栓装置Merci上市以来,多种多样的取栓器材不断问世,从第一代的碎栓装置Penumbra,到网兜状的Catch……研发工程师们足足花了十年时间才走到取栓支架这条康庄大道上来。

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Solitare用于取栓也属偶然,这款设计用于动脉瘤辅助的支架一下子成了明星产品,开启了一个新的时代。


下面就来说说在取栓支架设计方面近来的几个主要趋势:

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主要趋势一:取栓支架越做越长

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现在的取栓支架已经越做越长了,从最初的20cm,到30cm,甚至40cm或者更长。

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上图右侧为Balt公司生产的Catchview取栓支架(国内未上市)。

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生产更长的支架有时候确实是临床的需要,真的遇到特别长的血栓的时候,医生没有办法只得将取栓支架进行“串联”,力求抓取更多的栓子。

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事实也证明,长支架在一些病例中还是相当有用的。


主要趋势二:支架可视性不断提升

下图是Trevo Provue XP取栓支架,可以看到支架在X线下通体显影。

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如果支架的显影性没有那么好,那主要还是靠头端的Marker来定位了。

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支架显影性有用吗?当然有用!可视支架带来的益处主要是使术者能够清晰地辨识出抓取血栓的区域,从而能够更好的使用各种释放技术来获得更高的手术成功率。

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主要趋势三:取栓支架直径越做越大

拿Solitare Platinum来说,虽然仍然提供4mm和6mm两个直径,但是可以用于从2mm到5.5mm直径的血管使用。

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主要趋势四:支架无效段的改进

我们熟悉的Solitare支架在近端大约有10mm左右的无效段是无法抓取栓子的。

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但是现在的新取栓支架基本上都从设计上克服了这一问题。无效段做的越来越短,支架的结构也更为合理。

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EmboTrap支架病例:左侧大脑中动脉闭塞

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一次拉栓,立即开通

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除此以外,现在很多新支架的设计也是别具匠心。比如下面这款Tiger支架,在近端有一个可控支架打开程度的滑块,可以在支架释放之后,调节滑块位置来帮助支架更好地打开。

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Tiger支架病例

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取栓效果也是非常好,即刻血运重建到达mTICI3级。

那么面对这么多各式各样的取栓支架,临床医生究竟应该如何选择呢?


Chapot教授也分享了他的观点:

✦ 首先要看临床试验结果,数据说话。但是不同试验的入组标准千差万别,如何甄别需要练就一双火眼金睛

✦ 其次就是看该器械的血管再通率。但再通率的局限性在于数据统计往往是基于ITT(意向治疗),如果有患者由于各种原因最终未能接受支架取栓治疗,那么势必影响整体再通率。

✦ 最后一个指标就是一次拉栓成功率。这也是目前很多专家学者比较关注的器械指标之一。

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讲到这里,我们来看一下Solitaire Platinum的试验结果。

359例取栓病例,采用6mm x 40mm支架共255个,10个月随访结果显示一次拉栓成功率58.4%;一到两次成功率78.8%。仅发生一例M1段夹层。

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关于这个一次拉栓成功率,其实有时候不能作为考量器械优劣的指标。因为很大程度上,能否一次拉栓成功,往往取决于医生的判断和操作。下面我们就拿一个病例来说明这个问题。

这是一例大脑后动脉闭塞,没有累及后交通动脉。

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术者首先选择在左侧大脑后放置支架,这里就已经选错了血管。

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那结局自然只能是失败。

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第二次的支架终于放对了,但是位置不好,太过靠近近端了。

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第二次拉栓仍然未能开通血管。

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第三次拉栓,将支架放得稍微远了一点。

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终于获得了mTICI3级的血流。

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所以,“一次拉栓成功率”这个指标还是需要辩证性地来看待。

对于除了取栓支架以外的其他器械,Chapot教授做了如下总结:

球囊导管:不可或缺!临床通常使用8F或者9F。目前的Flowgate2可以送到颈内动脉或者椎动脉的远端。下一代的Fuji和Cello导管都已经在研发中,还有Optima也是一个新的球囊导管

抽吸导管:管腔越做越大,跟踪性越做越好,不管是Penumbra,Sofia还是Catalyst,Pele等等,都因为其方便易用,越来越多的运用于临床。但是抽吸导管目前面临的挑战就是如何在大管腔和达到远端血管分支(profile不能太大)之间寻求平衡。另外就是目前抽吸有效性的循证医学证据级别较低。

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最后Chapot教授提示大家,血管开通率和良好功能预后之间存在相关性,但是几个抽吸试验虽然开通了血管,但都没有达到足够令人满意的功能性预后。

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 结  论 

✦ 取栓支架会越来越多

✦ 抽吸导管的跟踪性会不断提升

✦ 未来血管再通率会达到非常高的比例

✦ 如果想要获得更好的功能性预后,恐怕不能仅仅依赖于技术,而是综合管理

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