ESOC2018|欧洲卒中指南新鲜出炉!

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瑞典时间5月18日上午 ESO指南论坛异常火爆,大家都期待着继2015年后欧洲指南的再次改写。 

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写在前面

欧洲卒中指南2018可以说是最通俗易懂的指南了。证据等级用“+”来表示,4个“+”表示最强;推荐级别用“↑”或者“↓”或者“-”来表示。

本次指南的改写有哪些亮点?推荐级别提高的又有哪些?我们同样把目光聚焦到血运重建和血管再通上。


时间窗在0-6小时内的患者

对于发病6小时内的前循环大血管闭塞急性缺血性卒中成年患者,我们强烈推荐支架取栓联合最佳药物治疗(包括符合指征的静脉溶栓治疗),而非单纯药物治疗,从而提高患者的功能预后。

证据级别:高++++

推荐等级:强↑↑

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时间窗在6-24小时内患者

当符合DAWN或者DEFUSE 3入组标准时,距离最后看起来正常的时间在6-24小时内的前循环大血管闭塞急性缺血性卒中成年患者,强烈推荐支架取栓联合最佳药物治疗,而非单纯药物治疗,从而提高患者的功能预后。

证据级别:中+++

推荐等级:强↑↑

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关于桥接治疗和单纯取栓

对于同时符合静脉溶栓和支架取栓适应症的大血管闭塞的急性缺血性卒中患者,推荐静脉溶栓桥接支架取栓,而不是单纯支架取栓治疗。两种治疗都应该在患者入院后尽早实施。支架取栓不应该阻碍静脉溶栓,静脉溶栓也不应该延误支架取栓。

证据级别:极低+

推荐等级:强↑↑

对于有静脉溶栓禁忌的大血管闭塞的急性卒中患者,推荐支架取栓作为标准治疗手段。

证据级别:低++

推荐等级:强↑↑

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关于是否应该转院

对于院前被认定为可能应该接受支架取栓支架的成人患者,究竟应该先去可以进行取栓治疗的高级中心还是应该就近溶栓再进行转运,尚无法做出基于循证医学的推荐。

证据级别:极低+

推荐等级:无-

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专家观点

1. 鉴于缺乏强烈证据证明究竟任何一种模式的优越性,具体治疗决策应该有当地医疗机构或者区域性医疗机构结合患者意见决定。

2. 直接送去高级卒中中心的模式在地中海地区被证实是有效的,因为到达高级卒中中心的平均时间仅为30-45分钟,而溶栓再转院反倒需要更长的时间。

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年龄大于80岁的高龄患者

对于年龄超过80岁,发病6小时内的大血管闭塞急性卒中患者,我们推荐支架取栓联合最佳药物治疗(包括符合指征时的静脉溶栓治疗)。支架取栓对于高龄患者不适用的说法未被证实。

证据级别:中+++

推荐等级:强↑↑

对于年龄超过80岁,距离最后看起来正常时间为6-24小时内的大血管闭塞急性卒中患者,如果符合DAWN或者DEFUSE3的入组标准,应该接受支架取栓联合最佳药物治疗。

证据级别:低++

推荐等级:强↑↑

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关于NIHSS评分

没有证据表明设定NIHSS评分上限会影响制定支架取栓的决策。对于症状严重且大血管闭塞的急性卒中患者,我们推荐支架取栓联合最佳药物治疗(包括符合适应症的静脉溶栓治疗)。如果患者时间窗在6-24小时内,只要符合DAWN或者DEFUSE 3入组标准,上述推荐同样适用。

证据级别:高++++

推荐等级:强↑↑

对于症状较轻(NIHSS评分0-5分),时间窗在24小时内的大血管闭塞急性卒中患者,应该入组大型RCT研究来对比支架取栓加上最佳药物治疗和单纯药物治疗效果差异。

证据级别:极低+

推荐等级:无-

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关于ASPECTS低分和大梗死灶患者

当时间窗在6小时之内时,前循环大血管闭塞且梗死核心较小(ASPECTS评分≧6分或者梗死核心≦70ml)的急性卒中患者,我们推荐支架取栓联合最佳药物治疗(包括符合指征时的静脉溶栓治疗)。

证据级别:高++++

推荐等级:强↑↑

当时间窗在6-24小时,符合DAWN或者DEFUSE 3入组条件(包括梗死体积)的急性缺血性卒中患者,我们推荐支架取栓联合最佳药物治疗(包括符合指征时的静脉溶栓治疗)。

证据级别:中+++

推荐等级:强↑↑

当时间窗在6小时之内时,前循环卒中且梗死核心较大(CT平扫ASPECTS评分<6分或者梗死核心>70ml 或梗死核心>100ml)的患者,应该入组大型RCT研究来对比支架取栓加上最佳药物治疗和单纯药物治疗效果差异。

证据级别:极低+

推荐等级:无-

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专家意见

如果无法入组相关RCT研究,专家建议ASPECTS评分<6分或者梗死核心>70ml的急性缺血性卒中患者,是否接受支架取栓治疗应该进行个性化决策。决策依据包括年龄、卒中严重程度、神经功能障碍类型、闭塞部位以及高级影像结果,灌注-梗死错配情况。

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高级影像(包括灌注成像,侧枝循环评估等)

对于时间窗在6小时之内,前循环大血管闭塞且梗死核心较小(ASPECTS评分≧6分或者梗死核心≦70ml)的急性卒中患者,高级影像(包括灌注成像,侧枝循环评估等)并不是筛选患者的必要条件。

证据级别:中+++

推荐等级:弱↓?

对于时间窗在6小时以外,前循环大血管闭塞且梗死核心较小(ASPECTS评分≧6分或者梗死核心≦70ml)的急性卒中患者,我们推荐高级影像(包括灌注成像,侧枝循环评估等)用于患者筛选。

证据级别:中+++

推荐等级:强↑↑

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清醒镇静v.s.全身麻醉

由于缺乏足够的证据且目前三个小型单中心随机研究和观察性研究结果互相矛盾,对于接受支架取栓治疗的患者究竟应该采用全身麻醉还是清醒镇静,我们尚无法做出基于循证医学的推荐。因此,我们推荐患者入组多中心RCT研究来回答这个问题。

证据级别:极低+

推荐等级:无-

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专家意见

然而,如果患者无法入组RCT研究,专家建议如果接受支架取栓治疗的患者能够配合,局麻可能优于全麻。另一方面,如果全麻可以操作,那么也不应该废弃全麻。是否要进行局麻的决策要尽可能快速制定,尽量减少全麻实施的延误。根据三个RCT研究结果,我们建议如果可能的话,应该组建一直神经麻醉或者神经监护专业团队来实施全身麻醉。术中应尽量患者减少血压过度下降。患者接受镇静或局麻时,建议监测患者的重要生命体征。

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