观点|Marc Ribo:优化卒中院前管理,选择最佳转送方案

编者按:

中国介入神经病学大会 2018 暨第十四届国际脑血管病高峰论坛于 2018 年 6 月 8-10 日在南京召开,会议邀请了国内外知名专家就脑血管病及神经血管介入的热点问题进行研讨。来自西班牙巴塞罗那Vall d'Hebron医院的Marc Ribo教授为我们介绍了急性脑血管病的院前管理与RACECAT研究。

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2016年发表于神经介入外科杂志(Journal of Neurointerventional Surgery)的一项研究显示美国2015年约有10000例卒中血管内治疗(EVT)的病例,每100000人每年发生3例卒中血管内治疗,每100000人每年发生大血管阻塞约24例。那么按照这个比例,以南京为例,南京常住人口8335000人,每年会发生1245-1660例卒中血管内治疗。

我工作生活的城市巴塞罗负责整个加泰罗尼亚地区的卒中紧急救治任务,覆盖共计7500000名居民,我们的所有血管内治疗中心都在巴塞罗那,但是整个地区各个地方都有可以进行药物治疗的中心。在巴塞罗那有五家中心配备有卒中血管内治疗团队,每个团队至少包含一名介入诊疗专家和一位卒中神经病学专家,当有患者需要救治时,我们将派遣EVT团队去患者所在的中心,而非将患者转运至EVT团队所在中心,这样能够节省更多时间。

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我们有一个在线强制性登记注册系统,用于记录患者的信息、治疗方案等等内容,方便对各个中心、各个地区的发病情况进行统计及分析。还有一个移动通讯软件,可用于进行120救护车和诊疗中心之间的沟通,使得诊疗中心的专家可以更早地域患者进行沟通,指导治疗方案的决策,以及更早、更准确地决定应该将患者转运至那个中心。我们会通过一个入院前的评分系统——RACE评分对患者进行评估及风险分层,预估大血管阻塞的可能性,通过该评分的结果,我们能对患者的病情有更多的了解,帮助我们选择合适的治疗方案。

加泰罗尼亚地区的卒中血管内治疗例数近年来在逐年增加,2017年达到了700例,我们的目标是达到1125-1500例/年。

传统模式下,患者发生卒中后首先由急救车转送至第一家中心进行溶栓治疗,而后再次转运至大型临床中心进行血管内治疗,这样的过程当中就延误了很多时间。所以我们希望能够尽早判断患者是否为大血管闭塞,是否需要转送至能够进行血管内治疗的中心,从而直接转送过去,节省了中间的环节。过去的平均转运时间为140min,而若能直接转送则时间可缩短为60min。但是若将所有患者都直接转送至可进行血管内治疗的综合临床中心,会耽误了部分不能进行血管内治疗的患者的溶栓治疗时间,尽早进行溶栓治疗是缺血性卒中患者的关键治疗方案。因此问题的关键就在于如何能在急救车上就准确判断其是否为大血管闭塞,还是只能进行溶栓治疗。根据相关研究统计,所有的可以卒中患者中,仅有35%为可进行血管内治疗的缺血性大血管闭塞的患者,其余为非大血管闭塞缺血性卒中、出血性卒中或是非卒中患者。

究竟是直接转送患者至可行血管内治疗的综合临床中心,还是就近的可行溶栓治疗的基础中心,目前尚不明确,各有利弊。我们建议在患者就近转送至基础中心后即刻开始溶栓治疗,并且进行影像学检查同时将影像传输至大型临床中心,而急救车也随时候命,迅速判断其是否为大血管闭塞后,再根据患者的临床情况决定是否立刻转送至大型临床中心,而需要转送的患者也无需再次行影像学检查。

我们的RACECAT研究旨在探究院前转运路径优化的方式,达到资源和时间的合理配置,对比了直接转送至综合临床中心和分次按需转送的利弊。而结果显示,先转送至基础临床中心尽快开始溶栓治疗优于直接转送至综合临床中心。而临床结局最好的是居住地邻近综合临床中心的患者,因此增加可进行血管内治疗的临床中心或许是一个改善卒中救治现状的好办法。

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