专访|彭亚:卒中治疗应建立在严格的影像学评估的基础上,卒中知识普及任重而道远

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作为国内最早开展支架取栓的专家之一,常州市第一人民医院彭亚教授带领团队,将常州市第一人民医院打造为全国标杆性取栓中心之一,中国介入神经病学大会暨第14届国际脑血管病高峰论坛(ISS 2018)召开期间,医维讯有幸围绕急性缺血性卒中机械取栓相关话题,对彭亚教授进行专访。


医维讯:

基于最新发表的DAWN、CRISP、DEFUSE3研究,急性缺血性卒中机械取栓的时间窗放宽至24h,随之美国AHA/ASA卒中急性期指南进行了及时更新,您如何看待这6~24小时的“跨越”?

彭亚教授:

在前几年的临床研究中,我们也一直在强调时间窗的概念。但是,我认为,我们应该淡化时间窗的概念,重视生理窗的概念。实际上,在严格的影像学的评估下,通过多模CT、多模核磁对闭塞血管、梗塞面积和侧支循环情况进行评估,很多超时间窗的患者只患有小梗死,完全可以进行血管再通手术,因此,DAWN的实验研究结果完全在情理之中。

但是我们医生不能因为急性卒中的时间窗扩大了,就盲目的认为急性缺血性卒中血管内治疗的“春天”之后,又迎来了“夏天”,时间窗一定要建立在严格的影像学评估的基础之上。另一方面,我国还有很多病人是在慢性闭塞的基础上发生的血流动力学的障碍所造成的类似于急性闭塞的症状,若没有进行严格的评估将慢性闭塞患者当作急性缺血性卒中进行手术,反而可能造成不良后果。因此,对急性闭塞和慢性闭塞的区分是十分重要的。


医维讯:

准确诊断评估卒中患者是急性闭塞还是慢性闭塞,对于给予患者正确治疗策略、保证患者临床获益具有重要意义,能否和大家分享您在这方面的经验?

彭亚教授:

我们可以从几个方面进行鉴别。第一,从患者的发病情况来看,如果是急性缺血性卒中大血管闭塞通常症状较重,NIHSS评分在10分以上,而慢性闭塞引起的急性缺血事件往往NIHSS较低。第二,影像学评估很重要。这样的患者我们通常用核磁评估,如果看到大血管虽然闭塞但梗死区在分水岭,我们要特别小心,这类病人很可能是在慢性闭塞的基础上有较好的侧支循环代偿。一般来说,若分水岭区域梗死范围较小或症状不太严重,我们会首先进行基础的药物治疗比如抗血小板、扩容等等,再结合高分辨核磁、CTP、DSA等评估结果来制定手术策略。


医维讯:

取栓之后的补救策略也是此次会议的热点之一,对于性取栓术后再次发生颅内血管闭塞的患者,您的处理策略是什么?

彭亚教授:

这个比较复杂,要根据TOAST分型来判断,与颅内大血管闭塞相关的缺血性脑卒中TOAST分型有四种:第一种为常见的心源性脑栓塞,通常这种类型的病人取栓后发生二次闭塞的概率较低;第二种为大动脉粥样硬化型,这类闭塞在我们中国发生率比较高,这类患者取栓后很可能发生再次闭塞,术者在术中反复拉栓造成内膜损伤从而引发急性血栓的形成,所以这类患者我们要在准确判断的基础上改变策略,比如用球囊、支架成型等来减少血栓的行成;还有一些其他原因的缺血性卒中,常见的是动脉夹层造成的,因为夹层没有开通以前要判断它的长度和形态是非常困难的,我们也有一些相应的分型,比如说颈部动脉颅外段夹层伴同侧大脑动脉闭塞,这种病人我们会采取逆行开通的方法。对于颅内的原位夹层,可能会采取支架一期或二期成形,另外对于夹层的病人,术中用替罗非班也是非常重要的一点。从病理学上血栓栓塞的分型来看,大多数不明原因的缺血性卒中可能与心源性心脏病有关。总之,我们应该根据不同的情况采取不同的补救策略。


医维讯:

近年来,您带领团队积极开展脑血管病的微创介入治疗,将常州市第一人民医院神经外科打造成全国标杆性的取栓中心。能否请您和大家分享您带领团队开展取栓技术是如何在众多团队中“取胜”的?

彭亚教授:

我们中心从2004年开始做动脉溶栓, 2010年底,根据国外文献报道,我们开始采用支架取栓,2012年我们在全国会议上分享支架取栓经验,由于当时还没有相关的循证医学证据,遭到很多质疑,2013年,支架取栓相关三大试验得出的阴性结果,取栓术的开展更加困难,直到2015年,AHA/ASA卒中血管内治疗指南明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益,支架取栓术的发展迎来“春天”,取得里程碑式的进展。到现在如果说一个大的卒中中心如果不能开展取栓手术,我觉得这不论对医务工作者还是老百姓,都是一种遗憾。  

通过这么多年的工作,我们也有一些心得可以和大家分享:第一,团队建设,从目前来讲,卒中中心的团队应该是包括检验、影像、麻醉、急诊等学科的一个综合性多学科团队;第二、网络建设,我们在2014年就建立了常州市急性脑梗死两小时救治圈,目的就是为了使更多医院能诊断识别出脑梗塞,使病人及时就诊或转院;第三,知识普及,当前普通百姓对卒中相关知识十分匮乏,甚至很多人发生卒中后的第一反应不是就医,而是“休息一下,看症状是否好转”,然而,我们经常讲“黄金6小时”,这样一来,很可能错过了最佳治疗时机。因此,健康知识的普及依旧任重而道远,而我们近几年再这方面也做了一些工作。

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