观点|Raul G Nogueira: 脑卒中早期实行快速窗内治疗的策略

编者按:

2018年6月8日~10日,中国介入神经病学大会 2018 暨第 14 届国际脑血管病高峰论坛在南京成功举办。本次大会主席之一,DAWN研究的第一作者,来自美国Emory大学的Raul G Nogueira教授就脑卒中早期实行快速窗内治疗的策略进行了精彩介绍,提出在急性缺血性脑卒中的快速诊断与治疗中,应注重平衡诊断与治疗,减少患者过度选择和不必要的影像学检查,尽早进行治疗,从而使更多患者获益。

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一.快速决策至关重要

众所周知,时间就是大脑。2016年Saver J等人发表在JAMA的一篇研究显示大脑功能独立性与卒中发生后再灌注时间成反比;急救时间每延长15分钟,患者致残率增加4%。此外,影像检查耗费时间, 从头部平扫CT到CT灌注影像后处理时间为平均为24分钟,这往往会增加6%患者的致残率(SWIFT PRIME Perfusion Imaging and Workflow, Goyal et al, Radiology, 2016),而多数患者在早期影像结果良好,仅16%患者在脑卒中发生6h之内ASPECTS评分低于5(How Frequent is an Unfavorable Imaging Profile in Anterior LVOS in the Early Window, Mokin, Nuerosurgery, 2017)。在LVOS 0-6小时内,大多数患者可以从血管内治疗中获益,而神经内科医师往往会浪费宝贵的时间来确认那16%影像结果不好的患者是否能从中获益,是得不偿失的。

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基于五大研究的HERMES荟萃研究于2017年发表在国际卒中大会(ISC)上的发布,结果显示对于核心梗死体积大于70mL的自发性颅内出血患者实施血管内治疗,90天mRS 5-6分患者约占三分之二,在0-2分之间的不到10%。血管内治疗不仅能改善预后,对改善脑核心区出血也有帮助。此外,大面积脑梗死患者的界定值也在一直升高,从一开始的50ml,到70ml,90ml,而2018年Neurointervent杂志上一篇PA研究对七个随机试验进行综合分析,根据纳入的1665名患者的CT影像得出,FIV≧133mL才可界定为预后不良。

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因此Raul Nogueira教授强调,不要白费力气重复工作。如果类比心内科诊疗模式,当心电图显示急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)时,医生往往选择直接将病人送入导管室进行快速再灌注治疗,而非心肌灌注扫描(MPS)。虽然大脑不是心脏,大脑更复杂,但大脑细胞死亡更快。根据2006年Saver JL在Stroke上发表的一篇研究显示,每过一分钟,神经元死亡一百九十万个,突触死亡十四亿个,髓鞘神经纤维死亡七点五英里。因此,如果神经内科医生想要比心内科医生获得更好的治疗结果,就得在诊疗上更加争分夺秒。

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关于治疗流程,Raul G Nogueira教授推荐了FAST-IA模式,并表示未来会向心内科模式发展,即患者转移到医院后不是送到急诊室或CT室,而是直接送入导管室进行再灌注,这样至少能节约30分钟,而这30分钟在脑卒中早期治疗是至关重要的。


二.避免患者过度选择

在患者选择方面,需要进行血管内治疗患者数较少,往往是因为过度选择,这样会使本该得到治疗的患者排除在外。CTA-SI ASPECTS评分,侧支CT血管造影,多相侧支CT血管造影,脑核心区CT灌注,脑核心区DWI等影响评估手段尽管保证了评估的精确度,但容易造成过度选择,即排除了部分本可从血管内治疗中获益的患者。

1.CT灌注

● 2017年Stroke上一篇研究显示CTP的优势,即:

➛(1)90天内患者mRS评分(Modified Rankin Scale,改良 Rankin 量表)良好(P=0.01)

➛(2) 90天内患者死亡率较低(15.7% vs 23.6%,P=0.02)

➛(3)90天内mRS评分在0-2区间的患者内呈上升趋势(53.5%v. 44%, P=0.06)

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但经过对比五大研究发现,实验组结果改善的同时,对照组结果也在同时变化,说明是纳入患者时选择过度导致的实验结果变好。

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此外,CTP在诊断核心区缺血仍具有局限性。根据上图左侧,CT灌注显示脑血流量(CBF)<30%的体积为91ml似乎可判断该患者为大面积脑梗死,难以治疗,但tmax>6s体积显示为302ml,二者不匹配体积高达211ml。经CT平扫可发现患者脑部血管正常,并未发生大面积脑卒中。因此永远不要只根据CT灌注结果而放弃患者进行再灌注治疗的机会,而是要结合CT平扫和侧支CT血管造影结果进行判断。

2. ASPECTS评分

ASPECTS评分并非线性标度,即同样ASPECTS评分患者,情况可能完全不同。如图所示,同样为ASPECTS五分,左边患者CBF<30%体积为38.5ml,右边为136ml,因为M1, I, L, M4等区域对整体评分影响较小。

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Lin Ke , Lee Stephanie A等人2011年在Neuroimaging杂志及Diogo C. Haussen, Seena Dehkharghani等人2016年在Stroke 杂志发表的关于ASPECTS评分与核心区出血临界值判定的两篇文章可证实,部分ASPECTS 0-5分患者仍可从血管内治疗中获益。

3.侧支循环评估

评估侧支循环是比实质性影像检查更简单高效的方法。据我们所知,侧支循环能较好预测长期功能性结果,对确认再灌注是否有效具有高度特异性。2012年 Neuroradiol 杂志上AJNR Am J等人发表的研究,侧支CT影像具97.6%特异性,DWI>100mL为54.5%。


三.平衡之道:诊断治疗学

最后Raul G Nogueira教授表示,神经内科医生需要平衡诊断与治疗,注重患者个体化差异,对梗死最终容积,大脑区域功能性和生物学年龄等因素进行综合评估,减少不必要的影像学检测,快速决策,尽早治疗,让更多患者获益。而做到以上几点,不仅仅要紧跟热点文献,扎实专业知识,更需要临床上的经验积累。

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