天坛会2018看什么?急性缺血性卒中血管内治疗最新指南解读

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天坛会系列亮点之一

2018.06.29 中国 北京国家会议中心

(医维讯 策划)


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▲天坛会吸引了众多领域专家同道 

医维讯报道:

2018年6月29日,在中国卒中学会第四届学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)召开期间,《急性缺血性卒中(AIS)血管内治疗中国指南2018》重磅发布。

它是继2015年指南后最新也是最详细的指南更新,新版指南介绍了目前有关AIS的血管内治疗的最新研究证据,提出适合我国对急性缺血性卒中临床可参考的标准及管理方法,内容非常丰富。

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▲会议现场座无虚席

本文对指南更新的部分进行总结概括,以飨读者:

治疗方案推荐:血管内机械取栓治疗

多项研究结果显示,使用机械取栓治疗患者获益明显,机械取栓治疗不仅提高了再通率,再灌注程度,以及良好的神经功能预后,而且降低了死亡率和致残率。

1.治疗标准

发病6h内:

(1)卒中前 mRS 0-1 分

(2)缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起

(3)年龄 ≥ 18 岁

(4)NIHSS ≥ 6 分

(5)ASPECTS ≥ 6 分

推荐机械取栓

2.时间窗

距最后正常时间 6-16h的前循环大血管闭塞患者,当符合 DAWN 或 DEFUSE 3 研究入组标准时,或距最后正常时间 16-24 h的前循环大血管闭塞患者,当符合 DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗。 

3.术后观察

机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如:

(1)狭窄程度>70%或(2)狭窄影响远端血流(mTICI<2b)或(3)导致反复再闭塞时,推荐行血管内成形术(球囊扩张及支架植入术)。

4.治疗目标

机械取栓的目的是再灌注而不是再通,再灌注是改善预后的关键。在机械取栓过程中,建议达到mTICI 2b/3级的再灌注,以提高临床良好预后率。

缩短发病到血管治疗后再灌注时间与更好的临床预后密切相关,推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管,达到再灌注(mTICI 2b/3)。在机械取栓过程中,推荐结合病人情况使用球囊导引导管或中间导管等材料提高开通率。

5.麻醉方案

麻醉方法本身可能并不影响预后,而是麻醉管理策略影响预后(药物选择、使用,麻醉持续时间和深度,术中循环、呼吸的管理),根据具体情况,个体化选择麻醉,是较为合理的方案。


患者影像筛选评估

进行AIS血管内治疗病例选择时,除时间窗外,通过影像评估选择适合的患者是获得良好预后的关键。有必要建立适合的影像评估方案,为AIS血管内治疗患者的术前筛选及术后评估提供指导。

1.大血管闭塞

无肾功能不全病史的患者,怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时,行CTA 检查无需等待肌酐检测结果。发病6h内,推荐使用CTA或MRA检查明确大血管闭塞,无需进行灌注成像检查。

最后看起来正常时间在6-24h内的前循环大血管闭塞患者,推荐进行CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像,帮助筛选适合机械取栓的患者,但是必须符合RCT研究证实的可以带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓。

2.梗死核心

大面积梗死核心,当与缺血半暗带组织错配较大时,进行取栓治疗可能是获益的。

3.侧支循环

决定是否进行血管内治疗时,参考侧枝循环代偿情况是合理的。

4.缺血半暗带

对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者,或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者,建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。


围手术期管理推荐

1.机械取栓过程中及治疗结束后24h内,推荐血压控制在180/105 mmHg以内

2.血小板糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂(GPI)能够减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞,提高再灌注率,但最佳剂量和灌注速率尚不确定,安全性和有效性需进一步随机对照试验证实。

3.推荐血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗,血糖低于2.8gmmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

4.抗血小板治疗前应复査头颅CT排除出血,抗血小板药物应在静脉溶栓后24-48h开始使用

5.静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论,不推荐无选择的早期抗凝治疗,少数特殊患者,在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。

6.对于房颤导致的急性缺血性卒中,在发病后4-14天内开始口服抗凝治疗是合理的

7.机械取栓开通血管后,不推荐扩容、扩血管治疗,术后脑灌注不足者,建议在密切监测下进行扩容治疗。

8.起病前已服用他汀的患者,可继续使用他汀。对于非心源性缺血性卒中患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。


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