CVC2018丨刘鹏:冠心病合并颈动脉狭窄,如何治疗

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医维讯:

冠脉搭桥旁路移植术(CABG)是近年来常见的心脏大手术。约6-8%的CABG患者合并颈动脉狭窄,大大增加了患者围术期的卒中风险。目前颈动脉狭窄的常见治疗方案包括颈动脉支架成形术(CAS)和颈动脉内膜剥脱手术(CEA)。颈动脉狭窄选择何种治疗方式、治疗时机如何一直以来备受关注。中日友好医院刘鹏教授就此分享了相关经验。

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刘鹏教授做精彩演讲

同期治疗还是分期治疗?

根据中日医院病例进行的颈动脉与冠状动脉并存重度狭窄的同期与分期手术临床疗效对比研究的结果,同期与分期手术治疗颈动脉与冠状动脉并存重度狭窄的安全性与有效性相似,但同期手术可以降低患者的住院时间和费用。来自克利夫兰的经验也显示,分期CAS-心脏直视手术(OHS)与同期CEA+OHS在近期有着相似的死亡率/卒中率和心肌梗死发生率。然而,在一年以后,分期CAS-OHS组患者的上述风险显著降低。同时需要注意的是,分期CAS-OHS治疗会增加治疗期间心肌梗死的发生率,应尽量注意避免。但无论是分期CAS-OHS还是同期CEA+OHS策略,在治疗期间心肌梗死风险和围术期卒中均是需要重点考虑的问题。

同期治疗:手术还是介入?

2017年我国一项研究证实,同期血运重建治疗心脑血管并存疾病患者的近期疗效满意,手术与介入治疗结果相似。

指南怎么说?

2017年欧洲指南指出,症状性颈动脉重度狭窄可在CABG前行CAS或CAE治疗(IIa,B);单侧重度无症状性狭窄患者不建议分期或同期介入治疗(IIa,B);双侧重度狭窄或对侧闭塞颈动脉重度狭窄的患者可在CABG前行同期或分期颈动脉介入治疗(同期III,B;分期 IIb,C)。2016年冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略中国专家共识根据患者病情和病变严重程度也对患者接受血运重建治疗的必要性、时机以、先后顺序及术式做出了相应推荐。

有哪些策略?

  策略一:CEA+冠脉分期/随访,适用于颈动脉狭窄符合干预标准、存在单(双)支血管病变的稳定性心绞痛患者。

  策略二:CEA同期CABG,适用于颈动脉病变符合干预指征、存在三支病变的不稳定型心绞痛患者或存在左主干病变/三支血管病变的稳定性心绞痛患者。

  策略三:CEA+冠脉同期PCI,适用于颈动脉病变符合干预指征、存在单(双)支血管病变的稳定性心绞痛/不稳定型心绞痛患者。

  策略四:CAS同期PCI,适用于颈动脉病变符合干预指征、存在单(双)支血管病变的稳定性心绞痛患者,手术过程中可首先行CAS。

  策略五:CAS同期CABG,适用于颈动脉病变符合干预指征、存在多支冠脉病变的不稳定型心绞痛患者,术中首先行冠脉血运重建,从而避免CAS后的血流动力学抑制。

中日友好医院如何抉择?

症状性颈动脉狭窄>90%往往需要进行干预,对于稳定性冠心病患者来说,可考虑CAS-CABG或CEA/CABG;对于不稳定性冠心病患者来说,可考虑CEA/CABG或CAS/CABG。目前CEA有大量文献证据支持,对血流动力学影像小,且符合卫生经济学,因此CABG前处理颈动脉狭窄时作为优选;而CAS目前仍缺乏足够的证据支持,且该策略会抑制血流动力学,进而影响心功能,因此作为次选。

      在临床实践中,医生不能忽略CABG人群中颈动脉狭窄的筛查和治疗。目前颈动脉狭窄的治疗方式及策略目前仍存在争议,医生需要根据病变情况、病情严重程度、医院条件和术者经验进行综合考虑,采取个体化治疗方案,CEA为优选策略。

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