取栓经验谈:“首过效应”判断原位狭窄

今天临床医生已经达成共识:AIS成因对血管开通效率以及开通方式造成很大影响。换句话说,由颅内动脉粥样硬化狭窄继而引起的大血管闭塞(ICAS)和急性栓子堵塞形成的大血管闭塞(Embolism),在开通难度和应采取开通策略上都有所不同。那么,我们有没有办法在开始造影的时候,就对栓子和斑块性质有一定的预判呢?

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福建医学院附属漳州医院的陈文伙教授团队日前就通过自己的经验给这一问题提供了很好的答案,并且发表在2018年的NEUROSURGERY杂志上

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首过效应(First-Pass Effect)

这个测试方法非常简单实用,可以拆分成如下四个步骤:

✦ 步骤一:在造影证实颅内大血管闭塞(图A)

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✦ 步骤二:用微导丝带着微导管通过闭塞部位远端(图B)

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✦ 步骤三:回撤微导管,一直退回到闭塞部位的近端, 然后造影来检查闭塞部位的远端血管是否有血流,如果有血流,这个就称为“首过效应(First-Pass Effect)”(图C)

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✦ 反之,如果微导管回撤后远端血管没有血流,就没有首过效应(图D)

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那么这个方法究竟准不准呢?研究者进行了如下试验。


研究方法

研究纳入了从2015年1月到2016年10月间接受了血管内治疗的61位患者,来比较“首过效应”(First-Pass Effect)和颅内动脉粥样硬化狭窄(ICAS)之间的相关性,以及用其来检验ICAS存在的灵敏度和准确度。

患者基线数据方面,两组几乎无差异。有差异之处在于:没有观察到首过效应的组内房颤患者比例略高,CT证实的高密度征也比例较高。

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微导管的首过效应至少要经过2名以上的神经介入医师来确认,最后试验结果表明:

首过效应存在于90.9%的伴随颅内动脉粥样硬化狭窄(ICAS)组的病例中,而在栓塞(Embolism)组的存在比例仅仅为12.8%。

微导管的“首过效应”检测ICAS的灵敏度,特异性,阳性率,准确率分别高达90.9%, 87.2%, 80.0%, 88.5%。是一种可以借鉴的临床操作方式。

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首过效应的产生机制

笔者也对这种效应的产生机制进行了推测:可能是由于在本来就已经存在颅内动脉粥样硬化狭窄的血管中,新鲜栓子的血栓负荷并不大,而且相对容易崩解,当微导管通过闭塞部位后,很可能有一部分新鲜血栓被微导管推挤到了血管远端。而这些血栓量不大,又容易崩解,在新鲜血液的作用下就很快溶解或者附着于血管内壁上;这样,造影时我们就会观测到短暂的血流恢复。

另一方面,值得注意的是,无论是ICAS组还是首过效应组,我们都没有发现颈内动脉T型闭塞的血管,这可能说明ICA的T段闭塞往往是颅内栓塞机制形成,与动脉粥样硬化狭窄关系不大,这就造成了颈内动脉T型闭塞的血栓负荷量相当的大。各位同仁在处理此类病变时应该注意。


典型病例

关于“首过效应”如何运用,接下来我们来看两个“首过效应”运用成功的典型病例:

✦ 病例一:52岁男性,吸烟,右侧肢体偏瘫加失语,造影证实左侧ICA末端闭塞(图A),首过效应测试成功,可以观测到远端血流(图B),释放Solitaire 6mm x 30mm 支架后获得血运重建(图C)。一次拉栓后血管开通并看到严重的残余狭窄(图D),术后MRA仍能看到左侧ICA末端严重狭窄。

✦ 病例二:78岁男性,吸烟,左侧肢体偏瘫,造影证实右侧MCA闭塞(图F),首过效应测试成功,微导管退回到闭塞部位近端后,远端血管可以观测到远端血流(图G),释放Solitaire 4mm x 20mm 支架后获得血运重建(图H), 一次拉栓后即获得TICI3级血流(图I),术后MRA显示右侧MCA保持通畅(图J)

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是不是没有观测到“首过效应”的病例都是单纯的栓塞引起,没有ICAS呢?还是用病例来说话。

✦ 病例三:71岁男性,基底动脉近端闭塞(图A),首过效应测试失败,没有看到远端血流(图B),支架释放后可以看到血栓负荷很大(图C),两次拉栓血管开通后发现残余狭窄(图D)并采用2.5mm x9mm的Gateway球囊扩张,术后MRA仍能看到非常严重的残余狭窄(图E)。

✦ 病例四:59岁男性造影证实右侧MCA近端完全闭塞(图F),首过效应测试失败,没有看到远端血流(图G),释放Solitaire支架 4mm x 20mm,血流获得恢复(图H);一次拉栓就获得了TICI3级血流(图I),术后MRA显示右侧MCA血管通畅。

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原位狭窄究竟怎么处理?

如果我们的讨论再深入一些,这些伴有原位狭窄或者残余狭窄的病例应该如何处理呢?

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不难发现,狭窄(ICAS)组在取栓后使用了更多的球囊、支架;笔者也提出替罗非班的使用,在临床上证实非常有效。


首过效应的意义

首过效应不仅仅可以为临床医生提供对于栓塞机制的预判,从而指导后续的处理策略。通过微导管的首过效应判断原位狭窄的意义在于,一旦发现首过效应的存在,那么有很大可能存在原位狭窄,术者可以减少取栓次数转而采取其他的方式来治疗ICAS,从而减少对于血管内膜的损伤。另一方面,减少拉栓的次数也会减少手术时间,增加良好预后的可能。

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