NEIMS 2018|王东海:颈动脉慢性闭塞分型与复合手术再通策略的研究

编者按:

2018年8月23-25日,一年一度的中美高级别脑血管病领域双边会议——“第十届新纪元国际脑血管病多学科共享大会(NEIMS 2018)”在北京隆重召开。会议期间,山东大学齐鲁医院王东海教授做了《颈动脉慢性闭塞分型与复合手术再通策略》的精彩授课,医维讯特将视频和精华摘要如下,欢迎观看!


颈动脉慢性闭塞的分型与评估

国外文献将颈动脉假性闭塞和节段型闭塞按比例分为三类:

I型:近全闭塞,有延迟的正向血流

II型:分叉部完全闭塞,有侧枝血管来源的延迟正向血流

III型:完全闭塞,逆向血流岩骨段

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在这128例病例中类型I型63%,II型最少,III型接近30%

手术策略:

I型:TEA

II,III型:TEA or ICA-Ligation

王东海教授提示:II型、III型病例颈动脉结扎比例较高意味着颈动脉CTO未开通。

国内文献将颈动脉假性闭塞和节段型闭塞比例分为两组:

A组:床突段以上ICA闭塞:再通率52% ,一年闭塞率92%

B组:床突段以下ICA闭塞:再通率89% ,一年闭塞率100%

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通过以上数据分析得到结论:床突段以上的闭塞不做。

复合手术再通闭塞的单因素分析结果:床突段以上闭塞,DM有预测意义。


应用高分辨磁共振成像(HR-MRI)对颈动脉闭塞的分型

HR-MRI可以通过管壁,管腔形态,管腔内容物的识别来判断复合手术再通的可行性和操作难度

HR-MRI对颈动脉闭塞大体病理分型

I型:颈动脉假性闭塞性(分叉部)

II型:颈动脉血栓闭塞性(岩骨以下)

III型:颈动脉纤维闭塞性

IIIa型:颈动脉纤维闭塞性岩骨以下段

IIIb型:颈动脉纤维闭塞性-全程

开通率依次降低


症状性ICA-CTO临床评估流程(齐鲁神外)

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复合手术CTO典型病例展示

病例一:双侧CA闭塞

患者为老年男性,左侧肢无力1月入院。既往高血压病史10年,查体神志清,左上肢肌力4级,左下肢体肌力5-。

颈部血管超声:双侧颈内动脉未见血流信号。

HR-MRI:R-ICA岩骨段见血流信号,L-ICA未见血流。

造影:R-ICA起始段闭塞,ECA起始段重度狭窄通过颈内动脉-眼动脉向颅内供血,反向血流可达岩骨段。

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手术策略:标准CA术。

手术结果:

1.术后无出血。

2.一周MR示闭塞段远端管腔低灌性狭窄已解除,管腔恢复正常。


病例二:L-ICA CAS&R-ICA 闭塞再通

患者为59岁男性,因两月前出现右侧肢麻木无力、反应迟钝入院。

核磁:R-ICA闭塞 ,L-ICA重度狭窄

5月份造影:R-ICA近全闭塞 ,L-ICA重度狭窄。R-CCA见颅内动脉,向颅内供血,左向右前交通动脉开放。

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手术策略:

1.L-ICA支架成型。

2.R-ICA复合手术切除斑块。

手术结果:术后没有新发梗塞,一周后看到新发的埂塞说明病人在术中取栓以后没有缺血的情况。

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病例三:L-ICA闭塞复合手术再通(II型)

患者为73岁男性,因头晕、视物模糊、右侧肢体无力50余天入院。查体意识清,精神可,双侧瞳孔放大等圆,直接及间接对光反射存在。四肢肌力5级。

MRI:可见梗死灶。

CTP:L-ICA缺血。

HR-MRI:管腔光滑,管腔内容物为血栓。

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手术策略:

1.切除颈动脉斑块。

2.L-ICA远端拉栓再通。

手术结果:术后造影示恢复正向血流,未发生出血和新发梗塞。

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病例四:R-ICA闭塞复合手术再通(IIIa型)

患者为57岁男性,既往高血压病史。左下肢麻木伴反应下降3月,典型的右侧颞叶梗塞。

造影:岩骨段以上有逆向血流充盈。

HR-MRI: 管腔管壁规则,血管平直。

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手术策略:

1.开通取栓。

2. 岩骨段支架成形术。

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手术结果:术后造影示血流情况良好。


病例五:CCA慢闭复合手术再通术(II型)

患者为59岁男性,因左眼视物不清20天入院。查体神志清,精神可,未见明显阳性体征。

颅脑MRI:脑梗死

造影:眼动脉不显影

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手术策略:

1.TEA(Thrombendarteretomy) 

2.CCA阻断下的CAS

造影:远端血流通畅。

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手术结果:术后造影示支架精确释放,血流通畅。


复合手术颈动脉慢闭塞开通的优势与不

优势:

1.操作简单:症状性颈动脉慢性闭塞I型、II型有较高的开通率,尤其是II型病例能够去除血栓。

2.支撑力强:对于颈动脉慢性闭塞病例经由颈动脉顺行或逆行置鞘行远,近端串联病变的处理能够提供较好的支撑力。

3.吃线少:颈部置鞘操作,减少医生和病人的放射损害。

4.安全性高:术中在阻断下进行再操作,减少血栓事件。

5.直观有效:术中及时评估血栓性质及管壁状态及反向血流,有利于及时调整治疗策略。



不足:

1.手术需全麻完成,创伤大、时间长,且患者住院时间长。

2. 术中有血栓向颅内逃逸的风险;对于IIIa型病例,术中拉栓处理或导致医源性夹层

3.尽管复合手术操作简单,仍然有无法开通的病例。尚需进一步优化术前评估与再通技术组合。



王东海教授建议:

1.高分MR脑血流动态评估对于症状性颈动脉慢性闭塞开通术有重要指导意义。

2.颈动脉CTO再通术目前临床上尚有争议,复合手术再通应严格手术适应症,临床上谨慎开展。

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