THISIT2018|韩红星:Trevo支架+BGC球囊导引导管应用体会

编者按:

2018年8月17日~19日,第三届颅内支架专题国际研讨会(THISIT2018)在郑州隆重召开。临沂市人民医院韩红星医师做了《Trevo支架+BGC球囊导引导管应用体会》的精彩讲课。医维讯特将视频和精华摘要如下,欢迎观看!


急性缺血性卒中的治疗

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2015年以来,随着五大研究的阳性结果,急性缺血性卒中治疗已进入静脉溶栓基础上的血管内支架取栓的2.0时代,即发病到静脉rtPA仅用时<2h,CT至穿刺时间仅1h,平均发病6h内实现血管再通。

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急诊血管内治疗,只有在术前准备充分所需器材,术者才能更快速、安全、有效的进行治疗。术前对患者病因、发病机制进行正确的判断和分析,并选择合适的器材也是至关重要。


Trevo Provue取栓系统的特点

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1. 全程可视,实时了解支架位置;

2. 垂直小梁,更容易切入血管。

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精准置入:展开后,小梁压缩,可以定位在血栓捕获区域的最佳位置。

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融合可见:压缩小梁和网眼面积有助于了解血栓特性;支架小梁压缩可提供血栓融合过程的可视反馈。

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穿透血栓:StentrieverTM技术采用非传统支架小梁排列以达到低金属覆盖率,利于血栓融合;支架在负荷下穿透并抓紧血栓,利于血栓取出。

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血栓融合:定制的径向力曲线,可在多种血管直径内快速融入血栓。(1)径向力高,直径小,促进初步收集血栓;(2)初步血栓收集后,径向力会减小,但能保留足够的一致径向力,以进行血栓收集。

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大网孔面积:促使最佳融入——对硬血栓尤其重要;

低覆盖率:与传统的植入支架相比,Trevo取栓装置的金属覆盖率更低,降低的金属血管比能加强血栓融合和取出。

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BGC球囊导引导管优势

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Umass远端栓子体外研究结果显示:(1)使用BGC取栓次数减少一半;(2)使用BGC血管再通率提高43%

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NASA注册亚组研究:无论采用哪种支架装置,使用BGC和未使用BGC的患者,TICI 3级的血流再通率有明显差异(53.7% vs 32.50%, p<0.001); 90天良好预后率有明显差异(51.6% vs 36%, p=0.2)。结果显示,BGC是良好临床结局的独立预测因素

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BGC球囊导引导管具有良好临床效果。


典型病例

颈内动脉末端“T”型栓塞

病例一

66岁女性患者,左肢体无力1小时。NIHSS评分14分,常规行静脉溶栓桥接血管内治疗。

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术前影像评估示大血管闭塞,颈动脉造影检查血栓负荷量大,采用Solitaire AB支架拉栓4次,Navien抽吸2次后,仍未取出栓子,遂更改治疗策略,置入阿波罗支架维持前向血流,牺牲同侧大脑前动脉A1段,对侧造影示大脑前动脉血管通畅。

病例二

69岁男性患者,右侧肢体无力2小时。NIHSS评分22分,行直接血管内治疗。

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术前影像示大脑中动脉高密度征

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多模式MR

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左侧颈动脉,大脑中动脉不显影

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第1次拉栓(Trevo+BGC)

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第2次拉栓,血管完全再通

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左侧A2段栓子未再处理

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术后第1天CT示左侧半球大面积病变多灶

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术后第4天出现明显水肿,伴有中线移位

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术后14天CT示左侧半球大脑中区病变多灶和水肿基本恢复正常

体会一:急诊取栓术后再灌注损伤可逆。

病例三

61岁女性患者,右侧肢体无力30分钟。NIHSS评分20分,行静脉溶栓桥接血管内治疗。

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术前CT:大脑中动脉高密度征

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头MRA示左侧颈内动脉及大脑中动脉动脉闭塞

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DWI提示有可挽救的脑组织

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第1次拉栓(Trevo+BGC)

韩红星医师提示:当遇到血栓负荷量很大,血栓长度超过支架长度的情况时,如果先从远端取栓,不一定能够完全取出;如果先从大脑前动脉取栓,可以恢复部分前向血流,这对患者来说更有利。

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第2次拉栓,血管完全再通

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术后CT示患者恢复情况良好

体会二:Trevo对ICA末端的大负荷量栓子拉栓效果好,配合BGC球囊导管抽吸,可有效避免栓子逃逸,减少拉栓次数,缩短开通时间。



远端分支栓塞(A2/M2/)

病例四

61岁男性患者,右侧肢体无力20分钟。NIHSS评分20分,行静脉溶栓桥接血管内治疗。

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缺血区域在左侧大脑中动脉

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术前MR-MRA示大脑中动脉血管部分再通,远端有栓子,双侧大脑前动脉不显影

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术中DSA示左侧大脑前动脉A1段粗大,大脑前双侧不显影,考虑处理双侧大脑前动脉

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左侧ACA拉栓(Trevo+BGC), 获得再通

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右侧ACA拉栓(Trevo+BGC), 血管完全再通。拉栓过程中采用支架半释放技术,将支架近端部分回收,避免支架的柺径对大脑前动脉AI段前交通的损伤。

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术后第3天MR-MRA

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术后第3天MR-DWI

体会三:Trevo取栓支架对A2段、M2段的栓子同样安全有效。


急性颈动脉串联闭塞

1.  定义

颈内动脉颅外段闭塞或重度狭窄同时伴有颈内动脉中末段或大脑中动脉M1段及其远端分支的栓塞。

2.  治疗策略: 顺向开通或逆向开通

·  顺向开通:先开通近端颈动脉(球囊/支架),再开通远端动脉(取栓支架/抽吸/动脉溶栓)

·  逆向开通:先开通远端,再处理近端

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2017年发表在Neurosurg Focus上的一篇文献,回顾了2011-2016年的22篇相关文献,总计805例颈动脉串联闭塞AIS患者,结果显示逆向开通的临床预后可能更好

3.  顺向开通“Pears”技术

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操作步骤:(1)微导丝穿过病变后,放置保护伞装置;(2)球囊扩张;(3)抽吸操作;(4) 远端拉栓;(5)支架置入。

 “Pears”技术不符合逆向开通理念,使用长鞘或普通导引导管,在进行拉栓操作时,没有阻断近端血流,BGC球囊导管的优势没有充分发挥。

4.  逆向开通“RETS”技术

·  单中心经验:BGC+逆向开通

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12例使用RETS技术逆向开通急性颈动脉串联闭塞的患者,没有发生明显远端栓塞

·  “RETS”技术操作步骤

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病例五

65岁女性,右侧肢体无力,言语不清3小时。NIHSS评分18分,直接血管内治疗

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术前CTA示左侧的颈内中末段大脑中动脉不显影

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术中右侧颈动脉造影示,前交通动脉开放,软脑膜支部分代偿

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左侧颈动脉造影,起始部闭塞,颅内段显影

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微导管通过闭塞处,直接到MCA

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取栓支架释放后造影,恢复部分前向血流

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沿取栓支架导丝送入球囊,扩张闭塞部位

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BGC沿球囊输送系统通过狭窄处

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BGC阻断近端血流拉栓,一次成功

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送入微导丝,BGC保持负压回撤至颈总动脉

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BGC球囊近端保护,置入颈动脉支架

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术后3天CTA检查,患者恢复良好,可独立行走

总结

1. Trevo支架全程可视、垂直小梁大网孔设计,融合血栓能力强。

2. BGC球囊导引导管防止栓子逃逸,减少拉栓次数。

3. Trevo+BGC取栓方案可以兼顾远端取栓和近端血管成形。

4. “RETS”技术真正实现逆向开通颈动脉串联闭塞。

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