大脑前动脉远端脉瘤血管内治疗的远期疗效

image.png

血管内治疗是颅内动脉瘤的首选方法,但远侧大脑前动脉(DACA)动脉瘤血管内入路的结果尚不清楚。大脑前动脉远端动脉瘤(DACA)位于大脑前动脉A2-A5段之间,占颅内动脉瘤的2%-9%。它们经常与其他动脉瘤有关联,诊断时破裂的发生率很高。破裂动脉瘤与蛛网膜下腔出血(SAH)和实质内血肿(IPH)有关联,治疗后有着高发病率和高死亡率。近期发表于J Neuroradiol杂志的一篇研究为我们解答了大脑前动脉远端动脉瘤血管内治疗的远期疗效。

据报告,DACA发病率很高,从12%到25%不等。血管内治疗也具有挑战性。一些作者报告了DACA动脉瘤的程序囊穿孔频率高于其他动脉瘤,而由于其体积小和远端位置较远,导致卷绕失败的频率更高。本研究的目的是回顾性地评估DACA动脉瘤血管内栓塞后的临床和解剖学结果。

image.png


研究方法

研究前瞻性地收集1992至2013年间的患者临床资料(个人和家族史、亨特和赫斯[HH]和世界神经外科学会联合会[WFNS]入院时的评分)、治疗延迟、动脉瘤特征以及血管造影结果等内容,所有接受随访的患者在一年内至少进行一次血管造影评估,并对其血管内治疗的术后效果(包括即时和随访结果)进行回顾性分析。

患者住院期间由神经介入放射科医师监测,出院时采用格拉斯哥预后量表(GOS)评定,在治疗后6周、6个月、1、3、5年接受随访,并对其进行再评估。


研究结果

入组患者基线特点如下所示:

image.png

在研究期间共治疗了92个DACA动脉瘤(73个破裂,19个未破裂)。DACA动脉瘤患者年龄27~86岁,平均54岁,以女性为主。

DACA动脉瘤的平均大小为4.9±3.1mm。动脉瘤按其最长轴的大小分为4组:小<4mm(31例,33.7%),中4~10 mm (50例,54.3%),大10~20 mm(10例,10.9%)和巨大>20 mm(1例,1.1%)。

关于术中并发症:

治疗期间,共发生7次术中并发症。

3例在动脉瘤盘绕过程中出现穿孔。3例发生血栓栓塞,其中1例动脉瘤破裂。另1例涉及位于胼胝体-边缘动脉分叉处的动脉瘤:虽然术中动脉瘤本身几乎完全闭塞,但胼胝体边缘腔的阻塞不能得到满意的解决,导致广泛的额叶缺血并伴有严重的运动和认知障碍。病人患有严重的心血管疾病,一个月后死于严重肺炎。

术后动脉瘤闭塞初次评估情况如下:

image.png

动脉瘤闭塞的程度按简化的三分量表分类:动脉瘤囊和颈部的完全闭塞;颈部的次全闭塞;动脉瘤囊内部分闭塞。

其中,完全和次全闭塞被认为是可以接受的。在随访中,当闭塞从完全变为次全时,认为是未再通的,当闭塞变成部分时,认为是再通的。

79例动脉瘤闭塞满意,22例动脉瘤为完全闭塞,57例动脉瘤为次全闭塞。10例动脉瘤部分闭塞,其余3例治疗失败。

在入院时出现动脉瘤破裂的患者中,伴IPH患者的完全闭塞率(5/40,12.5%)明显低于无IPH患者的完全闭塞率(11/33,33.3%;p=0.046),两者满意闭塞率(87.5% VS 87.9%)无显著差异(P>0.05)。

3组失败案例中,其中2例与血管痉挛有关,1例与线圈不稳定有关。3例均为小动脉瘤(<4mm)。然而,三种动脉瘤颈宽与囊径的比值均不相同,提示动脉瘤颈宽在血管内治疗失败中起着重要作用。

根据入院时的临床状况,出院时的术后转归结果如下:

image.png

格拉斯哥预后量表(GOS)评定,评分为1(死亡)~5(良好恢复)。

出院时,92例患者中73例疗效满意,其中61例GOS评分为5分,12例GOS评分为4分 。16例评分不佳(3分或2分),3例出院前死亡。

研究结果随入院时HH评分的不同而不同。未破裂动脉瘤预后较好;而破裂动脉瘤,伴随其破裂严重程度的增加,预后变差。44例HH评分1~2分的患者出院时具有与未破裂动脉瘤相似的临床疗效;相比之下,在HH评分为4分或5分的12名患者中,只有2名出院时其临床状况令人满意(GOS 4)。

3例动脉瘤破裂患者在初次住院期间死亡。第一例死于血管内介入治疗前的再出血事件,第二例死于急性心脏失代偿。第三例死于术中线圈移位致缺血。

长期随访结果:

6周时81.5%(75/92例)、6个月时90.9%(80/88例)、1年时92%(81/88例)、3年时93.6%(73/78例)、5年时93.3%(70/75例)的患者随访结果良好(GOS 5和4)。

蛛网膜下腔出血(SAH)和实质内血肿(IPH)的存在与5年的不良结局显著相关:只有42.5%的IPH患者在5年时观察到5分(17/40),而87.9%的非IPH患者在5年时观察到5分(29/33),P<0.001。

长期解剖结果:

6个月时83%(73/88例)、1年时71.6%(63/88例)、3年时67.9%(53/78例)、5年时66.7%(50/75例)的患者闭塞效果满意。5年监测75个动脉瘤,其中13个动脉瘤发生再通,平均再通率为17.3%。1起再通事件被认为是次要事件,另外12起是主要事件。

下图为动脉瘤闭塞后再通患者的造影示例:

image.png

对10例主要再通病例进行了辅助干预,其中外科手术2例,血管内介入8例。

闭塞的演变取决于初始闭塞(P=0.044)。完全闭塞患者5年闭塞率为95.2%(20/21例)而次全闭塞患者5年闭塞率为70.7%(29/41例)。


讨论

术中破裂率(3.3%)、与手术相关的死亡率(1.1%)和与手术相关的发病率(0%)均低于一般文献报道。血管内治疗失败率常与远端动脉插管或小动脉瘤囊内线圈稳定性有关。

85.9%的患者血管内介入治疗的即刻解剖结果令人满意(完全或次完全闭塞) ,多项研究表明DACA动脉瘤的疗效取决于入院时患者的神经状况,HH评分良好的患者在出院时GOS评分较高,而HH评分不佳的患者GOS评分较低。

破裂动脉瘤的平均再出血率一般为3.2%,而DACA动脉瘤的平均再出血率通常较高,约为7%,然而在我们的研究中治疗后再出血率为0%。我们17.3%的再通率与最近报道的其他系列相一致,但不高于颅内动脉瘤的20%至33%的再通率。然而,我们确实看到很高比例的主要再通事件(13例中12例,92.3%)。


研究结论

在我们的前瞻性单中心队列中,尽管DACA在动脉瘤囊尺寸小的情况下存在一定的技术困难,但动脉瘤的血管内治疗是有效和安全的。研究结果表明,大脑前动脉远端动脉瘤血管内栓赛的再通率类似于其他颅内位置;然而当再通发生时,它往往是主要事件,并可能需要更多的补充性干预措施。


声明:以上所有图文内容均来自于网络,仅供学习交流参考之用。如有侵权请联系后台删除,且本文也不应该作为学术依据或治疗依据使用。

阅读数: 329