王毅:“五定”诊断话疼痛?

2019年7月25-27日,第十三届神经心理与行为神经病学暨睡眠障碍学术会议在古都西安召开。会议期间,复旦大学附属华山医院神经内科王毅教授就“躯体(性)化疼痛与纤维肌痛综合征”这一话题进行专题讲座,深度剖析了“躯体(性)化疼痛与纤维肌痛综合征”的临床诊疗现状。

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▲ 王毅教授作主题演讲

慢性疼痛,不容忽视

慢性疼痛是常见临床疾病症状,以疼痛部位可分为腰背痛、颈痛、头痛、四肢痛、慢性或复发性腹痛等;以疼痛性质可分为神经病理性疼痛、炎性疼痛等;以疼痛的不同组织和病因可分为纤维肌性疼痛、骨骼肌痛、风湿痛、复合性局部疼痛症候群等。

慢性疼痛患者在生活质量、心理疾病、社会功能和社会经济等多个方面深受影响,可呈现为无法进行正常家庭生活、无法参与社交活动、失去正常睡眠等多种表现形式。大量研究证实,慢性疼痛给患者及社会带来严重身体损害和沉重经济负担。

多种疼痛,雾里看花

神经病理性疼痛、非炎非神经病理性疼痛、躯体化性质疼痛/抑郁or焦虑性疼痛的鉴别是目前临床诊疗工作中的难点问题。目前认为,神经病理性疼痛、非炎性/非神经病理性疼痛临床结局差,而伤害性疼痛与炎性疼痛临床结局较好。有学者认为,不同性质的疼痛可并存并进行转化,如伤害性疼痛向神经病理性疼痛转变,炎性疼痛向非炎非神经病理性疼痛转变。抑郁症患者具有如疼痛、焦虑、恐惧等多重维度表现形式且常合并情感症状,临床诊疗棘手。

“五定”法则诊断神经系统疾病

快速正确的诊断神经系统疾病对患者治疗结局与临床预后具有至关重要的作用,王毅教授以“五定”法则,直面问题关键,言简意赅地概括了神经系统疾病的临床诊断思维,即:

(1)定向诊断:确定是否神经疾病;

(2)定位诊断:确定病变部位;

(3)定性诊断:确定病因;

(4)定期诊断:确定疾病状态;

(5)功能诊断:确定患者的功能状态。

并强调神经系统疾病的诊断需遵循先定位后定性的诊断流程,同时结合病史及辅助检查,多维层次联合考虑,进而做出正确诊断并实施临床治疗,帮助患者谋求最佳临床获益。

纤维肌痛,一探究竟

纤维肌痛综合征(Fibromyalgia syndrome,FMs),是一种病因不明、表现为全身广泛性疼痛/多部位疼痛为核心症状,明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征。常伴有疲劳、睡眠障碍(关键症状)、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FMs是一种临床常见症状,但由于不同级别医疗机构中医师间诊疗水平差异,该疾病日常诊断率较低,仅为2%-4%;而女性发病率约为男性的1.64倍。目前“核心标准”是诊断FMs的主要方法:

(1)多部位疼痛(MSP):头、左臂、右臂、胸、腹、上背和脊柱、下背和脊柱(包括臀部)、左腿、右腿这9个部位中存在6个以上部位疼痛;

(2)中至重度睡眠问题或疲劳;

(3)MSP+疲劳或睡眠问题持续至少3个月。

“压痛、认知障碍、肌肉骨骼僵硬、对环境敏感可用于支持纤维肌痛的诊断”王毅教授介绍道。对于FMs的治疗,王毅教授详细解读了现下国内外关于FMs的多个治疗指南,他认为基于“生物—心理—社会”方法的纤维肌痛多模式治疗是目前较为理想的治疗方案,并强调临床工作中对于FMs的诊治,依据发病机制制定的治疗方案可帮助患者获得最大临床获益、最具治疗价值。

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