VMDT 2019 | 李妍:PCI术后双目失明,警惕少见的造影剂脑病

造影剂脑病是指应用碘造影剂后短时间内出现的精神异常、意识障碍、癫痫发作、肢体瘫痪等中枢神经系统损害。若没有及时处理,将严重损害患者的健康。2019血管疾病多学科协作论坛、经导管主动脉瓣置换术培训课程召开期间,刚刚履职新岗位的空军军医大学唐都医院李妍主任,以“是谁悄悄蒙上他的眼睛”为题,分享了一例少见的PCI术后造影剂脑病的病例,为造影剂脑病的诊疗提供了很好的经验。 

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▲ 李妍教授精彩汇报


>>> 病例简介:

患者是一位65岁男性患者,主因间断胸闷、气短半年,加重一周入院。

患者半年前活动后出现胸闷、气短不适,经休息症状可缓解,不伴有胸痛、出汗等。曾于当地医院就诊考虑冠心病,予以口服阿司匹林,单硝酸异山梨酯等药物,自觉一般情况可。1周以来出现明显症状加重,胸闷气短症状反复发作,活动后明显。为进一步诊治就诊入院。既往有高血压病史3年,支气管哮喘史及COPD病史。半年前因病窦综合征行永久起搏器植入术。

入院后行心电图提示大致正常,心脏超声提示EF56%,前壁搏幅略低,实验室检查未见有明显的异常,血钾、血钠轻度偏低。由于患者自诉曾于外院诊断疑似脑梗死,并结合患者既往COPD病史,因此入院后进一步完善了颅脑、胸部CT,颅脑未见明确有意义病变,肺部也未见明显COPD相关征象。

完善各项术前准备后行冠状动脉造影,造影过程顺利,共计使用造影剂约60ml。

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>>> 术后风波:

患者冠脉造影术后安返病房,生命体征血压146/82mmHg,心率60次/分,患者自述头晕,似乎有视物轻度模糊,但患者自行可取杯饮水,行动无碍。查体未见明显异常体征,神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射未见异常,伸舌居中,四肢活动自如,四肢肌力、肌张力未见异常,双侧Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。

考虑患者目前症状与术后精神紧张、血压增高有关,严密监测血压。10分钟后复测血压135/74mmHg,患者血压平稳并入睡。嘱护士观察血压,嘱患者平卧休息,情绪平稳,继续监测。

1.5小时后,患者睡醒,自诉视物模糊加重,双眼完全视物不见,测血压显示132/70mmHg,心率60次/分,起搏器心率,全身皮肤未见皮疹及红斑等造影剂过敏相关症状。

急查头颅CT未见明显异常:

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头颅CT排除颅内出血,也无典型的造影剂脑病经典的造影剂强光点样信号样表现。遗憾的是,此患者植入起搏器,无法进行头颅MRI及DWI,否则可更为敏感地发现急性期变化。

请眼科急会诊,右眼、左眼:无光感,双眼眼压正常,双眼结膜无充血,角膜透明,前房深度可,瞳孔圆,直径约3mm,对光反应可,晶体透明,玻璃体浑浊,眼底小瞳配合欠佳,双眼视盘界清色可,C/D=0.3,后极部未见明显水肿及出血。

同时神经内科急会诊,意识清楚,言语清晰,对答切题,双眼无光感,突然光照无保护性闭目,双侧瞳孔等大等圆,光反应存在,双眼球各方向运动不受限,眼裂、口角对称,伸舌居中,四肢肌力5级,痛觉对称存在,病理征阴性。


>>> 诊断思路:

考虑患者失明原因:

(1)双侧大脑后动脉栓塞?基底动脉最远端发出双侧大脑后动脉(PCA),供应枕叶、颞叶下部;通过较大的动脉分支供应颞叶内侧,通过穿支动脉供应丘脑和中脑上部。仅有双侧大脑后动脉同时栓塞,才可导致皮质盲,引起该例患者所表现的双侧失明。

(2)脑血管痉挛?

(3)造影剂脑病?

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尽管考虑双侧大脑后动脉栓塞发生概率较低,仍需考虑是否需要进一步确诊。但根据目前查体结果,基本可排除P1段栓塞,多考虑P2段以后栓塞。那么即使经脑血管造影证实,P2段以远也不容易行介入取栓,反而增加介入风险。

那是否需要进一步CTA明确?考虑即使明确,也是抗凝治疗,反而增加造影剂用量,所以没有进一步行CTA检查。针对后两种可能,不能排除。


>>> 处理措施:

针对后两种可能诊断,采取了以下措施:

(1)扩张脑血管:尼莫地平注射液微量泵持续输注,保持收缩压下降10mmHg以上。

(2)抗炎:大剂量激素冲击,使用甲基强的松龙500mg静滴。

(3)充分水化治疗:生理盐水,1ml/h/kg。

(4)继续双抗及低分子肝素抗凝治疗。

(5)静推速尿预防脑水肿等,必要时使用甘露醇。随后患者转危为安,经过治疗,11小时之后,患者视力恢复正常,肢体活动自如,顺利出院。


>>> 术后总结:

造影剂脑病在临床上发现的神经系统不良反应主要有:颅内出血,神经毒性和脑病,无菌性脑膜炎,精神症状,皮质盲。

其中,皮质盲是大脑枕叶皮质受到毒素影响或血管痉挛缺血而引起的一种中枢性视功能障碍,临床表现为双眼视觉完全丧失,瞳孔光反射正常,眼底正常。在目前的报道造影剂脑病中短暂性皮质盲是不太常见的并发症。冠状动脉造影术后的发病率为0.06%,椎动脉造影和后循环动脉瘤治疗分别为0.3%~1%和2.9%。

造影剂对视皮质的细胞毒性作用,造影剂化学毒性使血脑屏障短暂性破坏,造影剂特异性进入视皮质导致皮质细胞毒性损害。造影剂的化学毒性也可以作用于血管内皮细胞细胞,导致内皮细胞的通透性增加。扩散的造影剂直接影响视皮质,导致短暂性脑细胞水肿,从而引发皮质盲。也有相关研究证实,造影术后经影像学检查枕叶有造影剂沉积。注入造影剂后脑血管痉挛,导致短暂性视皮质缺血。

此病例为造影后突发视物不见,应积极排查一切可能原因,包括颅内出血、栓塞、眼部出血、以及少见的造影剂脑病的可能性。结合体征谨慎进行各项检查,减少不必要风险。治疗上应把所有相关可能不良因素均进行干预,以期获得最佳的临床结果。


专家点评:

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广东省人民医院神经内科代成波教授对该病例进行了精彩点评。他指出,造影剂脑病是一种少见的急性可逆性局灶性脑功能紊乱。在神经介入病例中更为常见,脑血管造影或介入治疗时,造影剂直接流经脑血管循环,特别是使用较大剂量反复对某一血管床造影时,造成造影剂脑病的风险更高,发生率也明显高于心血管科室。

造影术后出现的急性神经功能损害需要对多种情况进行鉴别。包括急性脑血管事件(脑栓塞或者出血)、可逆性脑后部综合征、造影剂脑病等。此病例表现双眼全盲,而光反射存在,定位在双侧枕叶视觉皮质。一方面考虑双侧大脑后动脉同时闭塞的可能性不大,另一方面如果存在双侧的栓塞通常会合并有其他的症状,包括患者意识的改变,其不会仅仅表现为失明;脑栓塞的可能性不大。理想的情况下可以行MRI扫描,是否存在弥散异常,可以更好排除脑梗死。2019-08-14

实际上,造影剂并不会特异性地损伤视觉皮质,造影剂也可能对大脑其他部位产生一过性损害,其引起的症状通常不如对视皮质损害引起的失明症状严重。例如头晕、头疼、言语不利等,在临床中很容易被忽视。有部分病例可以出现失语、偏瘫和癫痫发作,值得重视。

诊断确定后,处理上主要是支持治疗,总体而言绝大多数病人造影剂脑病在1周内完全恢复。通常采用措施包括积极补液,安慰病患及家属,及对症处理。有报道使用激素和甘露醇,但其确切的作用并未得到证实。

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