代成波:急性颈动脉闭塞的血管内治疗

急性颈动脉闭塞是急性大血管闭塞的常见类型,病因包括心源性栓塞、动脉粥样硬化性狭窄合并血栓形成、颈内动脉夹层、大动脉炎等,其发病急、症状重,严重威胁患者健康和生命安全。急性颈动脉闭塞好发部位包括颈总动脉末端、颈内动脉起始段、颈动脉-T段、串联性闭塞以及长串血栓等。目前,对于急性颈动脉闭塞的治疗,在时间窗内的静脉溶栓、机械取栓、必要时支架植入术是常用的治疗方法,其疗效得到了临床认可。广东省人民医院神经内科代成波教授通过4个典型病例,对急性颈动脉闭塞的血管内治疗经验进行了精彩的分享。

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▲ 代成波教授精彩分享


Case 1  颈动脉活动性血栓

患者为中年女性,45岁,突发右肢无力2小时就诊。既往风湿性心瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全、房颤。体格检查显示右侧鼻唇沟略浅、右肢肌力0-1级,右侧病理征(+),NIHSS评分9分,急诊行头颅CT检查,无明显出血梗死灶。

诊断为心源性脑栓塞,给予血管内治疗。造影显示患者左侧颈总动脉血栓,从颈动脉起始部开始,存在活动性血栓。基于2012年的器材和技术,先给予了动脉内接触溶栓,发生血栓前移,发生颈内动脉闭塞。采用5mm Angioguard保护装置通过闭塞段血管,然后进行血栓抽吸。大部分血栓被抽吸出体外,仍有部分逃逸,发生同侧大脑中动脉闭塞。采用4x20mm Solitaire支架取栓,取栓后血管完全再通,最后患者临床转归良好。

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思考与启示

在颈动脉活动性血栓的治疗中,血管内取栓已经取代静脉溶栓,并成为首选方法,但血管内取栓处理仍存在争议。对于颈动脉活动性血栓患者,不能反复进行造影,造影时宜采用低压、低流量,否则有较高的血栓前移风险。接触溶栓不是好的治疗选择。在器材和技术显著进展的今天,采用近端球囊指引导管保护下,血栓抽吸可能是合适的治疗方法。


Case 2  颈总动脉闭塞

患者为老年男性,86岁,突发意识丧失3小时入院。查体发现患者昏睡,言语不能,左侧凝视;右侧鼻唇沟变浅。右侧肢体活动度差,疼痛刺激反应差,Babinski征(+),NIHSS评分28分。入院后心脏B超提示左房增大,心房扑动,由于血小板低,出血风险高,未给予抗凝治疗。患者发病前状况良好,家属同意进行积极治疗。急诊CT结果未见明显异常。

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血管造影结果显示右侧颈内动脉慢性闭塞,左侧颈总动脉闭塞。采用8F MPA,在泥鳅导丝及5F MPA引导下,将8F MPA送至左侧颈总动脉近端闭塞处,反复抽吸可吸出大量血栓,由于颈内动脉弯曲、狭窄,大量血栓被局限在颈总动脉。抽吸4次后血管恢复再通。术后MRI检查颅内未见明显病灶,症状基本恢复正常。

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思考与启示

颈总动脉闭塞血栓负荷非常严重,可行的方案是采用大口径的导管直接抽吸。ADAPT技术能够快速、高效、无痛达到血管,从而实现血管再通。此外,完整取出血栓可减少远端栓塞的发生。


Case 3  颈内动脉急性闭塞

患者中年女性,42岁,因“双下肢水肿3月余”收入我院心内科。完善相关检查后诊断为持续性房颤,风湿性心脏病。住院期间,突发左肢无力,症状较重,NIHSS评分14分。立即启动血管内治疗。在转运途中患者肢体无力明显改善,肌力恢复到4级。NIHSS评分降至4分。造影检查显示右侧颈内动脉闭塞,对侧颈内动脉通过前交通动脉代偿良好。考虑患者血管闭塞有可能病情反复,继续完成血管内治疗。采用6F Navien中间导管抽吸,但效果不佳。并发生远端栓子逃逸,同侧大脑中动脉闭塞。此时临床症状显著加重。改用6x30mmSolitaire支架取栓5次取栓后,血管取得完全再通。术后患者恢复良好,NIHSS评分降至3分,临床症状基本消失。

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思考与启示

对于颈内动脉急性闭塞对侧代偿良好的患者,仍需进行介入治疗,避免血栓的进一步恶化。为更有效率的进行血栓抽吸,要选择合适材料的导管并采用合理的保护方案,球囊导管可提供更安全的保障。


Case 4  颈动脉串联闭塞

患者为老年男性,59岁,“突发左侧肢体无力3小时”外院转入我院。外院头颅CT、CTA提示右侧颈内动脉闭塞,家属拒绝行静脉溶栓治疗。体格检查显示嗜睡状态,年龄月份回答错误,双眼球右侧凝视,左侧鼻唇沟浅,伸舌右偏。左上肢肌力0级,左下肢肌力3级,感觉查体无法配合,左侧巴氏征(+),左侧肢体忽视。NIHSS评分14分,CT平扫ASPECT评分10分。

在取得患者家属知情同意后,采用脑血管造影及血管内治疗。治疗中发现颈动脉起始段闭塞,C1段有大量血栓,同时合并大脑中动脉闭塞。对于串联闭塞必须考虑远端和近端闭塞的处理顺序。本病例采用先远后近的方案。中间导管通过颈动脉闭塞段后采用SWIM技术进行远端取栓后,实现远端血管再通。再处理近端血管闭塞。通过中间导管送入6mm Spide栓子保护装置。中间导管抽吸未能将血栓清除。前送指引导管至颈内动脉狭窄处,中断前向血流。负压抽吸指引导管同时回撤保护装置,将血栓完整清除。造影显示颈内动脉严重狭窄,观察后血流维持。未行急诊支架置入。

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术后患者恢复良好,临床症状显著改善,NIHSS评分降至4分。三个月后NIHSS评分降至1分,后进行择期手术,对颈内动脉狭窄进行支架植入。

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思考与启示

串联闭塞的再通顺序,是神经科介入治疗中常遇到的问题,处理方法也不尽相同,远端处理可以尽快恢复脑部灌注。然后处理近端病变。颈动脉狭窄合并串联闭塞实现血管再通后是否需要急诊支架置入仍存在争议。本例患者考虑颅内病变严重,如果置入支架需要进行双抗治疗,增加出血风险,因此进行择期处理。在大血管闭塞中,血栓负荷严重,支架保护伞已经不能满足要求,要探索更好的保护策略。


总结

急性颈动脉脉闭塞的死亡率和瘫痪率高,严重影响患者生活质量。取栓治疗是急性颈静脉闭塞首选的治疗方法,支架保护伞、双支架取栓等安全性和有效性均较高。临床应用中要根据患者情况,灵活改变策略,以改善生活质量、提升成功率、增加获益。

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